最近门诊已经陆陆续续的接诊流感的小朋友了，幼儿园也有小朋友中招。流感季就这么到来了，码一篇小文章，介绍一下流感的预防、早期发现和治疗原则，帮家长做一下心理准备，万一中招，心中有数不慌乱。
1.什么是流感？
流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，由于流感病毒的易变性和不可预知性，常常引起爆发流行，甚至全球范围的大流行。在季节性流感流行期间，儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群，学校、教托机构易聚集暴发。
流感病毒属于RNA病毒，目前根据核蛋白和基质蛋白分为四大类，甲乙丙丁，丁型目前只发现影响牛，是否导致人类发病还未知，其余三型目前都在人和动物中存在。此外，再根据表面血凝集素（H）和神经氨酸酶蛋白（N）的不同，分为很多亚型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒H1N1、H3N2和乙型流感病毒Victoria和Yamagata系。
2.流感和普通感冒有什么区别？
引起流感和普通感冒的病原体不同，因此表现出来的症状也大不相同，其治疗也就不同了。下面这幅图大家应该在科普文章中见过很多次了，再来看一下。
我的经验流感主要的临床症状是突发高热，解热类药物（布洛芬、对乙酰氨基酚）效果不佳，同时伴有比以往同等热度严重的精神差，大一点的孩子还会自述头痛、浑身酸痛等不适。如果是流感高发季，同学或者玩伴中又有类似症状者，应该高度警惕是否罹患流感。
3.流感就诊时可能要做的检查
去医院，可能会遭遇人山人海，医生实在不可能有时间有精力详细解释，家长可能就迷迷瞪瞪的去做一些检查，拿到一些上上下下箭头的结果，然后似懂非懂的拿药回家。
一般发热患儿就诊是最常规要做的就是血常规，流感时白细胞总数一般不高或降低。在去年流感季，我发现很多早期刚刚表现出高热、乏力的患者血常规会出现“白细胞正常，中性粒细胞比例增高，淋巴细胞比例减少”的表现，进一步进行病原学检测往往有阳性发现。通过查阅相关文献和与同行交流，这个血象在早期还是有一定价值的，尤其是在流感高发季，有可能的接触史，较典型的临床表现时。这和一般科普的病毒感染的血象不同，家长们需要注意这一点，不要盲目用抗生素。
流感的诊断需要依赖病原学检测的结果。病原学检测的样本是呼吸道分泌物，门诊通常用无菌毛刷蘸取咽后壁、双侧扁桃体表面分泌物（咽拭子）或者两侧鼻腔分泌物（鼻拭子）。检验方式有直接检测流感病毒核酸（敏感性、特异性高，确诊依据），快速流感抗原检测（敏感性稍差，但是快速），也可以分离培养分泌物中的流感病毒，查血清中流感病毒IgG抗体并比较急性期和恢复期的变化，但是这二者耗时较常，缺乏指导用药的价值，临床上并不常用。
流感的诊断分为两种：
4.流感的治疗
流感的治疗分为两方面，一是对症支持治疗，即高热患者予以物理降温或者解热类药物（布洛芬、对乙酰氨基酚），咳嗽咳痰严重者予以止咳化痰类药物等等，另外则是要早期应用抗病毒药物，奥司他韦就是其中的一种。
我国《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》中提出，“重症或者重症流感高危因素的患者，应尽早给与抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测的结果。发病48小时内进行抗流感治疗可以减少并发症、降低死亡率、缩短住院时间；发病超过48小时的重症患者依然可以从抗病毒治疗中获益”，“非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48小时内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗”。
这里要注意两点，一是《方案》中指出“年龄＜5岁的儿童属于重症病例的高危人群，尤其是＜2岁的儿童更易发生严重并发症”，二是，并非发病超过48小时后予以抗病毒治疗就毫无意义。
虽然学术界对奥司他韦的治疗效果存在争议，但是，在目前国际和国内流感方面的指南、共识都还是把它作为一线的抗流感病毒药物。目前奥司他韦可以应用到1岁以上甲型流感患者的治疗中，也可以用于密切接触者的紧急预防。
目前市面上有几种奥司他韦制剂，其中进口的达菲（商品名）是75mg装的胶囊，这个剂量并不适合很多儿童，而达菲说明书中也备注了“在无磷酸奥司他韦颗粒剂可用的情况下，可以用本品胶囊配置口服混悬液”，我有朋友在京津地区的某高端私立儿科门诊就诊时也配到了医院自制的奥司他韦混悬液，可能也是用类似方式配制的。国产的可威就很接地气的有15mg、25mg的颗粒制剂，比较适合儿童，我们家孩子去年中招也吃的可威。
在一些地区流感高发季，奥司他韦是紧俏药品，但是在不少朋友家长和我的咨询中发现，有些地区的社区医院对于普通感冒也开具奥司他韦用来抗病毒，这是不正确的。奥司他韦可以抑制流感病毒表面的神经氨酸酶活性从而有效治疗甲型和乙型流感，而对引起普通感冒的病毒、其他病毒并没有抑制作用。药是好药，也要对症才好。普通感冒没有必要用奥司他韦来抗病毒。
《诊疗方案》中也提到了中医在流感治疗中的应用，由于本人西医出身，以下部分纯属背书，而且只背了“轻症流感”部分，一旦出现重症的表现，及时就医。
轻症流感发病初期可采用疏风解表、清热解毒类药物，如连花清温颗粒（胶囊）、清开灵颗粒（胶囊等剂型），儿童可选择儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等；如有咳嗽、咳痰严重，可加用清热解毒、宣肺止咳类药物，儿童可选择小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）等。
5.流感的预防
流感的传染源是流感患者和隐形感染者，从潜伏期末到急性期都有传染性，流感病毒主要通过飞沫传播（打喷嚏、咳嗽），口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触也可感染（不要口对口亲吻儿童），另外，接触被病毒污染的物品也可以感染（并不提倡打喷嚏时用手遮掩口鼻，应用纸巾、上臂等遮掩）。人群对流感病毒普遍易感。
a.疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以严重降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁以上老年人，6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员及看护者、慢性病患者及医务人员等，每年接种流感疫苗。
目前全球上市的流感疫苗按所含组份分为三价和四价两种，三价疫苗涵盖是甲型流感病毒H1N1、H3N2和乙型流感病毒的Victoria系，四价疫苗涵盖是甲型流感病毒H1N1、H3N2和乙型流感病毒Victoria和Yamagata系。我国目前上市了三价灭活流感疫苗和四价灭活流感疫苗，而对于疫苗种类的选择，我国建议儿童不应为了获得特定的疫苗产品而延迟接种，且任何可获得的、适宜的三价或四价流感疫苗均可使用。也就是说，接种比不接种好，选择接种时间比选择接种价型重要。
要注意的是，疫苗只能有效预防相应亚型的流感病毒感染，对其他亚型无效，流感病毒。同时，流感疫苗并非终身免疫，接种后需要2-4周的时间产生具有保护水平的抗体，维持6-8个月后抗体滴度开始衰减。之后还是需要再次接种流感疫苗的。考虑到流感的季节性，9-10月份接种流感疫苗，这样的话可以在接下里流感高发的季节发挥较好的保护作用。
b.药物预防
药物预防不能代替疫苗接种，仅作为无法接种疫苗、没有接种疫苗或者接种后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可以使用奥司他韦、扎那米韦等。
c.一般预防
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟即可灭活。
1.流感高发季节，保持环境的通风、清洁，尽量减少到人群密集、空气密闭场所活动，避免接触呼吸道感染者，可以减少感染的可能性。
2.保持良好的呼吸道卫生习惯：打喷嚏或者咳嗽时用纸巾、手绢或者上臂衣物遮掩，用手遮掩可能经由手接触物品引起病毒传播因而并不提倡。
3.勤洗手，尽量避免接触口、鼻、眼睛。
4.均衡饮食，适量运动，充足休息等。
5.出现流感样症状，应居家隔离，不要带病上班、上学，接触家庭其他成员时佩戴口罩，减少疾病传播，并及时就医。
6.流感样症状患者及家属就医时，应佩戴口罩，避免交叉感染。
写在最后，流感中招之后高热、乏力等全身症状会很严重，而且可能引起多器官并发症，但是呢，只要做到“早发现、早诊断、早治疗”，一般都会顺利恢复健康。再做好预防和“早隔离”，家人也不会受到波及。
最后的一句，可以打疫苗的快去打疫苗吧。
不论你的性别，也不论你的种族。不论你的胖瘦，也不论你的年龄。我们的体温都恒定在37度。健康人的体温在小范围内会有些波动。比如剧烈运动后体温会有可能会高于37°，女性的月经周期也会有一些轻微的浮动。但是这个浮动一旦超出正常值0.5度，就会让人感到不舒服。如果上下超过了1度就意味着生病。我们的身体为了维护体温而进化出各种功能。比如流汗、鸡皮疙瘩、毛细血管的舒张与收缩，甚至呼吸和排汗以及其他一些身体的功能，主要的目的就是要维持体温恒定。
和我们人类一样，生活在南极的企鹅，和热带撒哈拉沙漠的骆驼，很多恒温动物它们的体温同样是37度上下。为什么有很多动物在进化过程中不约而同的选择了37度作为基础体温？有假说认为，大脑在恒温下运作得最好，所以在长期的自然选择中，能维持恒温的动物被选择下来。有一点可以肯定的是——保持恒温，能够让复杂的化学反应处在最佳状态，这使得我们和其它动物可以在日常生活中胜任各种复杂活动。
但是如果你感到浑身无力、食欲减退、出冷汗，颤抖、头疼、肌肉疼痛，还有脱水的症状，就要量一量体温，看看是不是发热了。体温高于39.4度的时候，可能还会产生幻觉、烦躁、精神迷糊、身体抽搐和脱水；内源性发热高于41.1度很罕见。
体温达到或超过39.4°，而且发热三天以上，就应该马上去医院检查一下。如果发热的时候伴有其他症状，也表明有可能会有凶险的疾病发生，这个时候需要马上看医生。这些症状我在课程结束后提交的思维导图中会有罗列，请注意保存。
发热的原因有很多，其中病毒和细菌等致病微生物感染造成的免疫反应是最常见的。其他原因，比如中暑、晒伤，一些风湿类疾病和恶性肿瘤也会导致体温升高。接受某些药物的治疗，或者是一些疫苗也会造成体温升高。
在上一次讲座中，我提到了儿童的两大死亡疾病，一个是消化道疾病，一个是呼吸道疾病。消化道疾病，常见的症状是腹泻，呼吸道疾病常见的症状就是发热，所以发热的时候要注意是不是肺炎。
一次典型的，因感冒而引起的发烧的具体过程是这样的：
病毒通过空气或手进入到我们的鼻腔，入侵鼻腔黏膜上皮细胞，病毒表面上的一种特殊蛋白质，会迷惑我们的细胞，让细胞误以为这是无害甚至有益的东西，然后细胞膜打开通道让病毒进入。病毒一旦进入细胞内就会劫持细胞核，利用细胞核的DNA复制功能大批量的复制自己。当复制到一定的数量之后，这个细胞就凋亡了。然后新病毒就会从细胞内喷涌而出，以同样的方式入侵其他的细胞。
当身体的免疫细胞之一——巨噬细胞发现有病毒入侵，并且杀死了人体细胞的时候，就会拉响警报。这种白细胞会释放一些介素，介素还会引发一系列反应，其中一种反应会促进各种前列腺素的合成。其中一种前列腺素会给大脑视丘下部发出信号，视丘下部是负责调控体温的，它收到这个刺激后会把原来默认的人体正常体温往上调节。于是身体就启动了温度调控机制，比如打寒颤会让我们更频繁的收缩肌肉，以产生更多的热量，比如减少排汗以保持热量。于是我们就发热了。
发热的时候人体的核心体温会比正常温度高一些。那些只在正常体温下的活性最好的蛋白质，工作效率就会大大降低。本该在体内发生的很多化学反应的产物的量，就会和平时不一样了。当身体正常的环境被打破失去平衡的时候，病毒和细菌，很多是不适应这些剧烈变化的。这样我们身体用一些小的牺牲，为病原体造成了繁殖的压力，为战胜它们提供了有利的环境。
当身体的免疫系统清除掉这些病原体后，白细胞不再分泌激素了，血液里已经没有那些能够引起发热的前列腺素了。所以视丘下部温度设定值重新恢复到37度。但此时身体里还积存了很多多余的热量，必须要释放出去。所以身体就会通过扩张毛细血管、促进排汗，靠蒸发水分带走体表的热量。所以你们看，并不是因为出汗了才导致疾病痊愈了。而是因为身体痊愈才会出汗，传统医学根本就把这两个因果关系弄颠倒了。
我们每一个人在一生中都会面临多次发热，儿童时期尤其密集。事实上很多疾病都会引起发热，但这并不见得是一件坏事儿。美国儿科学会在《育儿百科》中提示父母：“发热可以刺激身体某些防御机制，在帮助孩子抗击感染的过程中，发热扮演了非常重要的角色”。梅奥诊所也提到：低烧时医生可能不建议退热，这样做可能会延长病程或掩盖症状，并使其难以确定原因。
科普作家方舟子在《我们为什么会发热？》的文章中比较详细地解释了这个现象，他说：
腋下温度37.2度以上，口腔温度37.8度以上，直肠温度38度以上，则可以判断为发烧。
我们之前提到的，和下面讲到的温度都是直肠温度。儿童发烧的主要工作是让孩子多休息和减轻不适，如果他感觉到不舒服，应该鼓励他多喝些水或多吃流质食物，给他换上轻便的衣服，如果他感到冷，则应该注意保温，直到打冷战结束。不要给六周以下的婴儿退烧，不要给六个月以下的儿童服用布洛芬，不要给18岁以下的人服用阿司匹林。因为这对他们是无益，而且可能有害。
发烧，患者不同的年龄应该有不同的对策。
点击 梅奥诊所关于发热的网页 里面有详细阐述（英文）
发烧会有一些并发症，他们可能是严重的脱水，产生幻觉，有些儿童会热性惊厥。高烧引发的热性惊厥，通常孩子会失去意识，四肢颤抖，看起来很吓人，但是绝大多数高热惊厥，不会对身体造成持久的影响。如果热性惊厥发生，家长把孩子放在平面上注意保护孩子，不要受伤，不要试图阻止或者把任何东西放进孩子嘴里，一般来说十分钟之内就会恢复。如果超过十分钟应该去医院检查。
孩子发烧去不去医院，除了上述的判断之外，李清晨当初还曾经提出过一个观点，就是当自己的心理压力太大，或者周边亲戚给的压力太大的时候，也是可以去医院的。
以目前国内医疗状况，医院的医生有可能会让孩子开一些化验，这个并没有问题。如果不是急症的话，可以拿着这些化验单结合自己的情况去靠谱的机构付费咨询。如果医生给孩子开一些中药或中成药，则可以直接拒绝。比较棘手的是医生开出的抗生素，这种情况，去靠谱的医疗机构付费咨询会更加可靠一些。
儿童在发热期间可以尝试做一些事情，让他们更舒服。
由于发烧会导致身体体液的流失，所以发热的时候应该多喝水，一岁以下儿童最好喝第三代口服补液盐溶液。活动太多，容易让孩子的体温升高，所以尽量让孩子在凉爽的环境下多休息。
只要是由于感染致病微生物造成的感染，都可以通过洗手去预防。不仅仅腹泻是这样，感冒也是这样，禽流感也是这样。吃东西前后、使用洗手间后、在公共场所出来后、抚摸动物后、坐公共交通后，如果用肥皂和自来水冲洗一下手，会让你减少很多被感染的风险。如果没有水，哪怕用湿纸巾也是很好的选择。
人体的皮肤屏障是有强大的，但是很遗憾的是我们的皮肤是有开口的，这些开口就是我们的眼睛、鼻子和嘴。尽量避免用手去触碰这些地方，以免把致病微生物带进我们的身体。同样打喷嚏的时候也要遮住口鼻，避免将致病微生物传递给其他人。
口腔里有大量细菌，因此也要避免和孩子使用共同的杯子、瓶装水或餐具。
如何测量体温
常用的用于测量体温的推荐用耳温枪或数字体温计。不推荐用水银体温计。
每次使用前后应用酒精或肥皂水清洗。不要把测量肛门的表再用于测量口腔温度，给孩子测量体温的时候不要离开。
给婴儿测量直肠温度的时候，要先在测量表的顶端涂一点润滑剂，不让孩子趴在自己的腿或肚子上，然后将体温表尖端插入肛门1.3到2.5厘米处，直到测量结束，手不要松开温度计。
测量口腔温度的时候，把温度计的感应器放在舌头下面。闭上嘴，直到温度计发出蜂鸣声。
测量腋温的时候，注意不要隔着衣服，让体温表直接接触皮肤。
测量耳温的时候，要仔细阅读说明书，用正确的方法测量，才会得到正确的数字。
关于发热，已经有很多人医生的科普可以看，我这里选一些重点摘抄。我想换个脱水的角度讲讲发热，以及不同类型发热的对策。
疾病发热
由于发烧会导致身体体液的流失，这种流失主要体现在两方面，一方面是发热引起的不显性失水增加。一般来说，体温每增加一度不显性失水，增加12%。高热的时候大量出汗，有可能导致高渗性脱水，加重患儿的病情，因此对高热孩子必须进行补液。
另一方面是由于大量出汗导致高渗性失水。如果发热期间脱水，这不仅使退热困难还会影响新陈代谢和血液循环，发生酸中毒。婴儿脱水本身就可以引起发热。所以发热的时候应该多喝水，梅奥诊所建议一岁以下儿童最好喝第三代口服补液盐溶液。同时应该注意在脱水的情况下不要使用退热药，因为这可能增加肝功能损害的风险。
一项在2014年的小规模临床研究，对照了241例发热患者，分别给予口服补液盐和普通水分，得到的结论是使用口服补液盐，可以明显缩短发热周期，减少住院天数，减少静脉补液人数。
发热的时候如何补液？这里给出的方法，是按照平均一个孩子每天摄入两升水来参考，体温每增加一度，按照非显性失水增加12%计算，每天就要增加240毫升的水来进行补偿，增加两度则要480毫升。上面那个临床研究是每天500毫升口服补液盐，就是这个道理。
运动发热
免疫系统对抗只是人体发热的一个原因，或者剧烈运动，也会导致体温升高。在运动和训练中,体内能源物质燃烧时所释放的能量,是基础代谢的5~15倍，其中的75%会转化为热能积蓄在体内。机体为使体温不致过度升高，则必须加强散热。
出汗是机体在运动时保持低温的主要机制。
出汗是机体在运动时保持低温的主要机制。
研究表明，一般人在温和天气下从事轻身体活动时，每天出汗0.5L左右，但跑步1小时左右的出汗量达到此量的2~3倍。
长时间运动引起的出汗，会导致水分的大量丢失，就会使机体出现低血容量、高渗透压等情况，这会严重影响散热能力，使体温迅速升高。机体核心温度上升越快，心血管系统压力就越大，循环血量、心搏量下降也越快，从而导致运动能力的下降。运动出汗会明显的使血浆量、总血量及分布到活跃的肌肉组织的水分及营养减少，对运动成绩的影响也较大。
随着机体排汗量的增大，钠、钾丢失量可分别达每日膳食供应量参考标准130%~216%、72% ~80%。运动时间越长，强度越大，电解质丢失就越多，机体就会出现生理功能失调，影响身体健康，降低运动能力。每丧失1L水会使心率增加8次/min，心脏泵血输出量每分钟减少1L，核心体温增加0.3度，这又会造成细胞内、外液丢失，血容量受影响，心脏负担加重，运动能力下降，对健康也造成威胁。因此长时间从事运动的人一定要注意降温和预防脱水。运动前和运动期间定时小口啜饮冷冻过的口服补液盐溶液就是一不错的主意。
在高温环境下工作也会导致体温增高，这是一种风险很大的热损伤，如果你的体温上升到40℃或更高，中暑就会发生。中暑需要紧急治疗。否则这会很快损害你的大脑、心脏、肾脏和肌肉，甚至有死亡的风险。和不要等脱水再补液是一个道理，预防中暑才是重中之重。学会找地方乘凉，弄些水喷在皮肤表面降低温度，平时注意多喝水，出汗多了要喝电解质水，不要喝含大量糖分和含酒精的饮料，这些都可以有效降低中暑风险。
课程到这里，我们的系列讲座就全部完成了。在这四次课中，我给大家讲到了水和电解质的平衡、讲了和我们生活息息相关的渗透压、讲了腹泻和脱水的预防和治疗，讲了身体的温度，也讲到了耐药细菌，和一系列相关的科学知识，我也讲了科学精神，讲了到了进化的故事，讲到了地球的海洋，讲到我们的祖先。
很高兴四期下来你们的参与。如果以后有机会，我还愿意在这里继续与大家沟通。感谢你们的支持。祝你们，和你们的儿女，滋滋润润地，过着幸福的生活。
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评论列表（4条）
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